Cuidado afirmativoAcolhimento em saúde para pessoas LGBTIA+

Por que um acolhimento específico?

Todos nós passamos por situações estressantes na vida, como um divórcio, uma morte na família ou dívidas [1]. Pessoas LGBTIA+ enfrentam esses e outros estressores adicionais, que decorrem das situações de violência vividas em razão da identidade sexual ou de gênero. Chamamos esse conjunto de estresse de minoria [2]. Ele é caracterizado por:

• Experiências de violência vivenciadas: desde agressões silenciosas, como olhares hostis, até agressões verbais e violência física.
• Expectativa ou antecipação de situações de violência: temendo passar por violência ou rejeição, pessoas LGBTIA+ por vezes ocultam sua identidade e evitam alguns espaços, como as unidades de saúde.
• Preconceito internalizado: ideias aversivas sobre si, dificuldade de se aceitar e de gostar de si mesmo devido a pressões externas em relação à própria sexualidade ou identidade de gênero.

Não seja parte do problema. O preconceito e a estigmatização por parte de profissionais de saúde afastam a pessoa LGBTIA+ dos serviços [3], contribuindo para os índices elevados de sofrimento e adoecimento psíquico e para maiores taxas de mortalidade por doenças em geral, quando comparados ao restante da população [4].

Saber a identidade sexual e de gênero de quem está sendo atendido faz diferença. Há particularidades próprias das experiências das pessoas LGBTIA+ que, em geral, envolvem assuntos sensíveis, como identidade de gênero, identidade sexual, atração e comportamento sexual.

Particularidades do ciclo de vida

Vivemos em uma sociedade em que todas as pessoas têm sua identidade de gênero e sua orientação sexual presumidas antes mesmo do nascimento: espera-se que todos tenham uma identidade de gênero que corresponda ao sexo designado ao nascimento, que se identifiquem como heterossexuais, sintam atração e façam sexo com uma única pessoa do gênero oposto.

O desenvolvimento de uma identidade LGBTIA+

Todas as pessoas têm uma identidade sexual e de gênero, inclusive quem está lendo este texto. O desenvolvimento dessa identidade é um processo contínuo, individual e social: a identidade é transformada pelo ambiente e também o transforma [5].

Parte importante desse processo é a socialização, que permite desenvolver a individualidade e o senso de importância como indivíduo autônomo. Identidades que diferem das normas sociais, como as identidades LGBTIA+, nem sempre recebem a mesma visibilidade, o que torna a integração com outras pessoas mais complexa.

Para reduzir o sentimento de não pertencimento ou de invisibilidade, profissionais de saúde devem buscar compreender e trabalhar a partir das diferentes formas de se autodenominar e de experienciar a vida. Perguntas simples, como “como tu te sentes sobre o teu gênero e a tua sexualidade?”, fazem toda a diferença.

Infância e adolescência

A orientação sexual e a identidade de gênero costumam se desenvolver a partir da infância, com todas as crianças, sejam elas LGBTIA+ ou não.

A adolescência é um momento de transformação, em que se busca identidade e autonomia. A comparação e a identificação com semelhantes (colegas de escola, mas também profissionais de saúde) podem tranquilizar e facilitar esse momento. Esse processo de identificação muitas vezes é negado ao adolescente LGBTIA+, que vive angústias ao perceber-se diferente. Muitas pessoas LGBTIA+ vivem essas descobertas em segredo [6], em um processo bastante solitário.

“Sair do armário”

A expressão “sair do armário” (do inglês coming out) se refere ao processo social de assumir-se para outras pessoas. Mesmo com profissionais, família ou comunidade acolhedores amenizando as dificuldades, o armário não desaparece por completo.

Expressar a própria identidade ainda traz risco de exclusão e marginalização social. Crises familiares podem culminar em rejeição emocional, violência verbal ou física e até expulsão de casa. É, portanto, uma decisão difícil e cheia de ambivalência.

Pessoas que não se identificam como LGBTIA+ não precisam revelar sua identidade de gênero ou orientação sexual: a heterossexualidade e a cisgeneridade já são pressupostas como regra. Pessoas LGBTIA+, desde a infância, se percebem diferentes do padrão [7]. Essa percepção dolorosa se reflete na forma como o adolescente constrói sua identidade e enxerga a si mesmo, em geral de modo negativo, pelo peso de não se encaixar no que é tido como normal.

A maioria das pessoas não “fica” nem “sai” do armário de uma vez: elas transitam conforme os espaços onde se sentem mais seguras ou ameaçadas. Sair do armário é um processo fluido, não linear, e que não deve ser imposto.

Viver abertamente a identidade de gênero e a orientação sexual é muito positivo para o desenvolvimento psicológico e social [8,9]. Os espaços de saúde devem ser locais de reconhecimento e de apoio na mediação com a sociedade e a família. Um profissional disponível pode ajudar a discutir riscos e benefícios da revelação, intermediar conflitos e elaborar planos de segurança para contextos de maior vulnerabilidade. Profissionais de saúde que são LGBTIA+ também podem servir de modelo positivo de identificação.

Envelhecimento

O envelhecimento expõe a pessoa a preconceitos, estereótipos e atitudes negativas [10]. Idosos LGBTIA+ sofrem duplo preconceito: por serem idosos e por serem LGBTIA+. Com o envelhecimento da população brasileira, os serviços vão acolher cada vez mais idosos LGBTIA+.

Os idosos LGBTIA+ de hoje viveram a infância, a adolescência e a vida adulta em um contexto de repressão, estereótipos negativos e discriminação. São comuns relatos de vida dupla, em que a pessoa se sentia (ou se sente) obrigada a manter um relacionamento heterossexual. Por isso, pode haver mais dificuldade em revelar a identidade de gênero e a orientação sexual ao profissional de saúde, por medo de respostas preconceituosas [11].

Ao longo da vida, a dificuldade de acesso à saúde e o risco aumentado de doenças crônicas podem levar a um envelhecimento marcado pelo adoecimento [12]. Quanto maior a intolerância percebida ao longo da vida, mais frequentes são sintomas depressivos, solidão, insatisfação com a vida e baixa qualidade de vida em idosos LGBTIA+ [10]. A ideia estigmatizante de que idosos não fazem sexo também gera descuido com a prevenção de infecções sexualmente transmissíveis nesse grupo.

Conceitos importantes

O ser humano apresenta um amplo espectro de identidades de gênero, orientações sexuais e expressões de gênero. Perguntas diferentes trazem respostas diferentes:

Identidade de gênero

Gênero com que a pessoa se identifica, ou seja, seus sentimentos e convicções a respeito do próprio gênero, que pode ou não corresponder ao sexo atribuído ao nascimento.

Expressão de gênero

Forma como a pessoa se manifesta em relação aos padrões sociais de gênero: roupas, linguagem verbal e corporal, voz, nome, pronomes e outros.

Orientação sexual

Abrange identidade, atração e comportamento sexual. A atração se refere ao desejo, o comportamento às práticas sexuais e a identidade sexual ao sentimento de pertencer a um grupo social.

Sexo genital

Muitas vezes usado como sinônimo de sexo biológico, é apenas uma das formas pelas quais características físicas são usadas para definir o sexo da pessoa. Outras incluem o sexo hormonal e o sexo cromossômico.

Por isso, conhecer a expressão de gênero de alguém não basta para inferir sua identidade de gênero ou sua orientação sexual. Temendo violência, muitas pessoas trans optam por expressões de gênero com alta passabilidade, isto é, a possibilidade de ser percebida socialmente, pela aparência, como uma pessoa cisgênera do gênero com que se identifica. O conceito vale também para orientação sexual, raça e classe social: é a capacidade de ser considerada membro de uma categoria identitária diferente da sua [14].

Nem todas as pessoas atendidas são heterossexuais, e nem todas são cisgênero.

O que é necessário no atendimento

Discriminação e preconceito ainda são grandes barreiras de acesso aos serviços de saúde. Usar o termo “mulher biológica” para se referir a mulheres cis (não trans), por exemplo, sugere que mulheres trans não seriam “mulheres de verdade”. Isso é bastante ofensivo e pode afastar a pessoa do serviço. Homens trans também costumam evitar os serviços de saúde por medo de constrangimentos relacionados aos cuidados ginecológicos, de preconceito e até de violência durante as consultas.

Para uma nova cultura, é importante promover experiências acolhedoras que valorizem cada história de vida. O profissional do SUS deve estar atento às transformações sociais e às necessidades das populações atendidas, como agente de mudança.

Reconhecer uma identidade minoritária, sem julgamento, já é terapêutico por si só.

Comece pelo nome

É aconselhável perguntar explicitamente sobre identidade de gênero e sexual, para não reproduzir violências. Recomendamos iniciar todos os atendimentos com a pergunta: “como tu preferes que eu te chame?”

• É uma pergunta gentil, afetuosa e pertinente para todas as pessoas, LGBTIA+ ou não.
• Atenua a ansiedade relacionada à discriminação antecipada.
• Aumenta a confiança entre paciente e profissional.
• Mostra que o profissional é capaz de oferecer recomendações adequadas, o que aumenta as chances de que sejam seguidas.

O uso adequado do nome e do pronome tem impacto positivo na saúde mental das pessoas trans, inclusive reduzindo tentativas de suicídio [13].

O erro mais comum: presumir

O erro mais comum é agir com base na suposição de que todas as pessoas são heterossexuais e cisgênero. Por exemplo:

• Supor que a pessoa é heterossexual a desencoraja de informar sua orientação sexual e afeta a confiança no profissional, tornando menos provável que siga as recomendações.
• Insistir em contraceptivos hormonais para quem não tem possibilidade de gestação, como uma mulher cisgênero que se relaciona exclusivamente com um homem trans, agrega riscos à saúde e desperdiça tempo de atendimento.
• Conhecendo os desafios específicos dessas populações, o profissional fica mais atento para perguntar sobre uso de álcool, tabaco e outras drogas e sobre saúde mental.

Famílias e reprodução

É sempre importante conversar sobre famílias. A Política Nacional de Saúde LGBT tem entre seus principais objetivos garantir os direitos sexuais e reprodutivos da população LGBTIA+ no SUS. Como ainda não há leis que orientem o uso de técnicas de reprodução assistida, inclusive para casais homoafetivos, valem as resoluções do Conselho Federal de Medicina: a Resolução CFM nº 2.013/2013 autoriza essas técnicas para casais homoafetivos e pessoas solteiras.

A Portaria nº 426/GM/MS, de 22 de março de 2005, prevê a reprodução assistida pelo SUS. Há relatos do procedimento na rede pública, mas, até a publicação da cartilha, nenhum serviço do Rio Grande do Sul o disponibilizava.

Às vezes, é preciso falar sobre sexo

Conhecer a identidade sexual de alguém (gay, lésbica, bissexual etc.) não basta para saber sua atração e seu comportamento sexual. Isso é especialmente importante em atendimentos de saúde sexual, em que o comportamento deve receber mais atenção para permitir a prevenção combinada das ISTs e, quando indicado ou solicitado, a discussão sobre contracepção. Para isso:

1. Crie um ambiente de confiança. Garanta que a conversa é confidencial e que perguntas sobre comportamento sexual fazem parte da avaliação geral de saúde. Por exemplo: “quero garantir que nossa conversa é confidencial e que estou aqui para te ajudar de maneira respeitosa e sem julgamentos. Posso te fazer algumas perguntas sobre a tua saúde sexual?”
2. Use linguagem neutra e inclusiva. Evite suposições sobre comportamento, orientação ou identidade: “tu estás em um relacionamento atualmente? Se sim, pode me dizer se é com alguém do gênero masculino, feminino ou de outro gênero?”, “tu tens mantido relações sexuais?”, “tu te relacionas sexualmente com homens, mulheres ou ambos?”
3. Normalize a conversa. Mostre que essas perguntas são rotineiras: “essas perguntas sobre comportamento sexual são uma parte importante para entender a tua saúde como um todo”.
4. Seja direto, mas não invasivo. Para investigar riscos, como ISTs, pergunte com gentileza: “tu ou teu(tua) parceiro(a) já foram diagnosticados com alguma infecção sexualmente transmissível?” ou “tu utilizas algum método de proteção durante as relações sexuais?”

A PrEP (profilaxia pré-exposição) é o uso de medicamentos para diminuir o risco de infecção pelo HIV caso a pessoa entre em contato com o vírus. Também está disponível a PEP (profilaxia pós-exposição), que reduz o risco de infecção por diferentes ISTs se iniciada em até três dias após a exposição a material biológico potencialmente contaminado.

Como organizar o serviço de saúde

Três perguntas ajudam a qualificar o acolhimento:

• “Como tu preferes que eu te chame?”
• “Tu estás em um relacionamento atualmente? Se sim, pode me dizer se é com alguém do gênero masculino, feminino ou de outro gênero?”
• “Tu tens relações sexuais? Se sim, tu te relacionas sexualmente com homens, mulheres ou ambos?”

As pessoas têm múltiplas camadas que formam sua identidade, e a equipe não as conhece por inteiro quando alguém chega ao serviço. É importante não presumir características com base em estereótipos. Com a população LGBTIA+, esse cuidado é ainda mais importante, porque o acesso aos serviços é marcado por dificuldades e barreiras [15]. Um serviço acolhedor depende de mudanças na gestão, na recepção, na ambiência, nos registros e prontuários, na regulação e na educação permanente [16].

Gestão e ambiência

Cabe à gestão firmar compromisso com direitos e políticas de não violência, garantindo um ambiente de livre expressão da diversidade de gênero e sexual, dos formulários aos espaços de acolhimento. Pequenas mudanças na unidade podem representar grandes gestos para que a pessoa LGBTIA+ se sinta parte do serviço:

• Cartazes sobre diversidade, com símbolos e datas relevantes, como o Dia Internacional do Orgulho LGBTIA+ (28 de junho).
• Bottons ou identificações no crachá com os pronomes do profissional, algo simples que aumenta o vínculo.
• Banheiros para todos os gêneros, que evitam constrangimentos.

Recepção

O atendimento começa na chegada ao serviço. Os trabalhadores da recepção e da segurança são a primeira impressão e, muitas vezes, ficam de fora das reuniões de equipe e da educação continuada. É essencial incluí-los em treinamentos formais e conversas sobre o acolhimento de pessoas LGBTIA+. Dois pontos centrais:

• Cuidado com olhares de julgamento e suposições sobre o gênero da pessoa. No início da conversa, use palavras abrangentes e pergunte o nome e o pronome com que ela prefere ser tratada.
• Use o nome que a pessoa indicar, independentemente dos documentos.

Registros e prontuários

O mesmo vale para registros e prontuários: perguntas adequadas e não estereotipadas e formulários que incluam opções como mulher trans, homem trans, travesti e não binário no campo de identidade de gênero. Como nem todos se sentem à vontade para responder, e está tudo bem, o ideal é sempre oferecer a opção “prefiro não responder”. No e-SUS, usado na atenção primária, as opções ainda são limitadas; vale registrar informações complementares em outros campos e valorizar o preenchimento sempre que possível.

Educação permanente

A temática LGBTIA+ ainda é escassa, ou ausente, na formação em saúde. Atividades periódicas, com metodologias ativas e discussões de casos, ajudam a desenvolver as competências para um atendimento mais acolhedor. O curso de introdução à saúde de lésbicas, gays, bissexuais, travestis, transexuais e intersexos está disponível on-line e gratuitamente na plataforma Lumina, da UFRGS.

Referências

1. Scandurra et al. 2018. doi:10.3390/ijerph15030508
2. Meyer IH. 2003. doi:10.1037/0033-2909.129.5.674
3. Cunha et al. 2014. doi:10.1590/1807-57622014.0106
4. Hatzenbuehler ML. 2014. doi:10.1177/0963721414523775
5. Pinto et al. 2015. doi:10.1037/pro0000011
6. Frazão et al. 2008. doi:10.14417/ap.27
7. Hall et al. 2021. doi:10.3389/fpsyg.2021.753954
8. Brooks et al. 2018. doi:10.3399/bjgp18X695297
9. Venetis et al. 2017. doi:10.1080/10410236.2017.1394295
10. de Oliveira Santos et al. 2018. doi:10.28951/rlal.v29n0.2018.386
11. Jackson et al. 2019. doi:10.1371/journal.pone.0216497
12. Harley 2016. doi:10.1007/978-3-319-27483-0_43
13. Bauer et al. 2015. doi:10.1186/s12889-015-1800-1
14. Renfrow 2004. doi:10.1525/si.2004.27.4.485
15. Fontanari et al. 2023. doi:10.1089/lgbt.2023.0071
16. Ciasca et al. 2021. doi:10.24071/978-65-518-0100-2